Krankenkasse Leistung abgelehnt – Beratung durch Rechtsanwalt Martin Lamster

 

Im Normalfall zeigen Sie beim Arzt Ihre elektronische Versichertenkarte und die Krankenkasse bezahlt automatisch die Leistung. Nur selten ist es notwendig, mit der Krankenkasse zu kommunizieren. Allerdings gibt es verschiedene Arten von Leistungen, die eine vorherige Bewilligung durch die Krankenkasse erfordern. Dabei lehnen die Krankenkassen fast jeden fünften Antrag ab – falls Sie betroffen sind, können Sie dagegen vorgehen. Auch wenn die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hat, stehen die Chancen gut, dass letztendlich die Krankenkasse zahlen muss. Denn fast die Hälfte aller Widersprüche endet mit einem Sieg für den Versicherungsnehmer.

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Wann genehmigt eine Krankenkasse Leistungen?

Doch in welchen Fällen genehmigt eine Krankenkasse die jeweilige Leistung? Eine Genehmigung erfolgt grundsätzlich dann, wenn die beantragte Leistung medizinisch indiziert ist – es muss also eine medizinische Notwendigkeit bestehen, die darüber hinaus wirtschaftlichen Gesichtspunkten genügt. Die Prüfung durch die Krankenkasse orientiert sich oftmals an den vorhandenen medizinischen Dokumenten wie Befunden und der individuellen Lebenssituation. Dabei erfolgt eine Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – denn dieser prüft die Unterlagen und kann, bei Bedarf, sogar weitere Untersuchungen durchführen, um die medizinische Notwendigkeit zu untersuchen.

 

Ausgeschlossene und neue Behandlungsmethoden

Doch einige Methoden sind bereits im Voraus durch die Krankenkassen ausgeschlossen. Denn letztendlich erfolgt immer eine Bewertung der jeweiligen Krankenkasse, die darüber entscheidet, ob die medizinische Methode in den Leistungskatalog der Krankenkasse aufgenommen wird. Wenn der Bundesausschuss der Ärzte Leistungen negativ bewertet, sind diese ausdrücklich von der Verordnungsfähigkeit durch die Ärzte ausgeschlossen. In diesen Fällen erstatten die Krankenkassen die Leistung nicht. Auch ein Widerspruch hat keinerlei Aussicht auf Erfolg.

Anders sieht die rechtliche Situation bei neuen Behandlungsmethoden aus. Wenn keine Prüfung durch den Bundesausschuss der Ärzte erfolgte, müssen die Krankenkassen den Einzelfall prüfen. Bevor die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hat, sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Rechtsanwalt darlegen, dass die Leistung medizinisch notwendig ist. Darüber hinaus müssen verschiedene Bescheinigungen wie ein Kostenvoranschlag, ein Rezept und ein ärztliches Attest beigefügt werden.

 

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Dialogischer Austausch mit der Krankenkasse

Nichtsdestotrotz kann es passieren, dass die Krankenkasse Ihre Leistung abgelehnt hat. Bei der Einzelfallprüfung haben Sie dann die Möglichkeit, in einen Dialog mit der Krankenkasse zu treten. Dazu können Sie mit Ihren Rechtsanwälten aus Freiburg Martin Lamster und Julia Kuberski eine Anhörung nach §24 SGB X beantragen. Im dialogischen Austausch müssen Sie Ihre Argumente schriftlich darlegen.

Widerspruch innerhalb eines Monats

Doch nicht immer kommt der Dialog mit der Krankenkasse zu einem positiven Ergebnis. Wenn die Krankenkasse Ihre Leistung abgelehnt hat, bekommen Sie einen schriftlichen Bescheid. Vom Zeitpunkt der Zustellung an haben Sie gemeinsam mit Ihrem Rechtsanwalt einen Monat Zeit, um Widerspruch gegen die Ablehnung einzulegen. Die Zeit eilt – Sie sollten schnell Ihren Rechtsanwalt für Versicherungsrecht kontaktieren.

Krankenkasse Leistung abgelehnt – Tipps für den erfolgreichen Widerspruch

Ganz gleich, ob die Krankenkasse eine Operation oder den Reha-Antrag abgelehnt hat – Sie haben stets die Möglichkeit, einen Widerspruch gegen die Ablehnung einzulegen. Um die Erfolgsaussichten zu erhöhen, sollten Sie verschiedene Tipps befolgen. Zunächst ist es wichtig, dass Sie bei der Ablehnung einer Leistung einen schriftlichen Bescheid verlangen. Anschließend sollten Sie prüfen, wie lange die Ablehnung durch die Krankenkasse gedauert hat. Wenn keine Reaktion innerhalb von drei Wochen nach Ihrem Antrag erfolgte, gilt die beantragte Leistung als bewilligt. Zudem ist Unterstützung durch einen Experten das A und O – schließlich ist das Versicherungsrecht eine komplexe Materie. Mit Ihrem Rechtsanwalt Martin Lamster erhöhen Sie Ihre Chancen auf eine letztendliche Bewilligung.

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Die letzte Möglichkeit – mit dem Rechtsanwalt vor das Sozialgericht

Wenn die Krankenkasse Ihre Leistung abgelehnt hat und der Widerspruch nicht von Erfolg gekrönt war, bleibt Ihnen eine weitere Möglichkeit. Gemeinsam mit einem Rechtsanwalt haben Sie erneut einen Monat Zeit, um beim zuständigen Sozialgericht eine Klage gegen die Entscheidung der Krankenkasse einzulegen. Dies ist ohne jegliche Gebühren alleine möglich – allerdings ist die professionelle Beratung durch einen Rechtsanwalt sinnvoll und empfehlenswert.

Beratung durch Ihren Rechtsanwalt aus Freiburg

Bei Problemen mit der Krankenkasse, sollten Sie sich durch die Rechtsanwälte der Kanzlei Lamster beraten lassen. Dabei profitieren Sie von einer umfassenden Erstberatung rund um Ihre Fragen zum Thema Krankengeld und Krankenversicherung. Wenn die Krankenkasse die Leistung abgelehnt hat, sollten Sie nicht zögern, einen Rechtsanwalt zu kontaktieren. Schließlich ist eine frühe Reaktion zwingend vonnöten, um erforderliche Fristen einhalten zu können.